Medicina e filosofia. Intervista a Umberto Curi

A pagina 28 del suo libro “Le parole della cura. Medicina e filosofia” (Raffaello Cortina Editore) scrive che: «Affidato alle cure di un personaggio doppio, metà uomo e metà cavallo, Asclepio apprende i segreti di un’arte – quella medica – intrinsecamente ambivalente, perché capace insieme di salvare la vita e di procurare la morte… Di qui la funzione sempre e comunque ambivalente della stessa techne medica, la quale, come peraltro qualunque altra techne , non può giovare senza insieme nuocere, come il pharmakon di cui si serve, un veleno che cura; un rimedio che intossica; un antidoto che uccide». Rimane ancora oggi qualcosa di questa ambivalenza della techne medica?
Direi che oggi è perfino più evidente di quanto lo fosse in passato. Abbiamo sotto gli occhi progressi straordinari, sia nel campo della ricerca biomedica, che nel settore della chirurgia. Ma sappiamo bene anche quali siano le degenerazioni, gli abusi, i pervertimenti ai quali possono condurre quegli stessi progressi. Il compimento delle potenzialità della medicina porta inevitabilmente con sé il compimento dei suoi possibili effetti devianti.

Asclepio servendosi di una «goccia di sangue» può condurre gli uomini dalla morte alla vita o dalla vita alla morte. Cos’è quella «goccia di sangue»?
E’ la metafora del pharmakon, di ciò che cura, intossicando o, se si preferisce, di ciò che avvelena curando.

Dal punto di vista etimologico «Alla radice dei termini “medico” e “medicina” ritroviamo un’attitudine che non coincide immediatamente con un’azione, con un intervento su qualcuno, ma che piuttosto allude a una disposizione interiore, caratterizzata da uno stato d’animo di interesse per l’altro. Medico è dunque colui che istituisce una relazione, connotata dalla sollecitudine per la condizione altrui. La medicina è perciò un’attività relazionale, nella quale sono coinvolti almeno due soggetti». Questo “stato d’animo”, nella moderna caratterizzazione della medicina, si è un po’ perduto a vantaggio di una fenomenologia della cura. Perché?
Il processo che storicamente ha condotto a un netto mutamento nello statuto della medicina è lungo, complesso e tutt’altro che rettilineo. Ancor oggi manca la consapevolezza piena della differenza radicale sussistente fra il “prendersi cura” e il “curare”: nel primo caso, ciò che conta è l’attitudine a farsi carico dei problemi di colui che soffre; nel secondo caso, tutto può risolversi con la somministrazione di qualche medicina.

Come nella commedia Rudena di Plauto, nell’età antica, non c’è molta differenza tra medico e mendico. Lei a questo proposito scrive a pagina 31: «Il medico era un uomo la cui unica risorsa consisteva nell’aver cura di altri uomini, ricevendone in cambio un obolo di riconoscenza». Le cose sono un po’ cambiate rispetto ai nostri giorni ma quell’ «obolo di riconoscenza» non è effettivamente abbastanza poco rispetto al servizio prestato dal medico?
In tutta obbiettività, non mi pare proprio che, in linea generale, ai medici siano oggi negati “oboli”. Anzi, uno dei pericoli che insidiano l’esercizio dell’arte medica è la prevalenza di interessi strettamente economici rispetto a obbiettivi meno legati alla contingenza e al guadagno.

Scrive Fabrizio De André nella canzone Un medico del 1971: «Da bambino volevo guarire i ciliegi/ quando rossi di frutti li credevo feriti/la salute per me li aveva lasciati/coi fiori di neve che avevan perduti./Un sogno fu un sogno ma non durò poco/ per questo giurai che avrei fatto il dottore». È una “molla” questa che accomuna molti medici e che li spinge all’esercizio della loro professione – la molla di voler «guarire i ciliegi»?
E’ difficile e tendenzialmente arbitrario voler generalizzare, specificando le motivazioni che spingono i giovani a scegliere la professione del medico. Certamente, la prospettiva di consistenti guadagni non è mai assente. Ma resto convinto che, nella stragrande maggioranza dei casi, quello economico non sia il fattore principale. In un modo o nell’altro, alla base resta sempre l’idea di svolgere un’attività che sia socialmente utile.

«Senza la filosofia, infatti, non è possibile esercitare bene l’arte medica, mentre è più facile lasciarsi risucchiare dalla logica del guadagno» lei scrive a pagina 32. In che misura la filosofia determina il fatto che un medico sia un “buon” medico?
Per gli stessi motivi per i quali fin dall’antichità si riteneva che il buon medico dovesse essere anche un buon filosofo: perché gli aspetti “tecnici” dell’arte medica sono in realtà meno importanti di un’attitudine generale, nella quale il senso critico e la consapevolezza del limite sono fondamentali.

«Pur senza ignorare – e, anzi, sottolineando con forza – l’ambivalenza costitutiva del contributo da lui offerto, è innegabile che Ippocrate deve essere considerato un riferimento obbligato e imprescindibile per qualsiasi ragionamento relativo allo statuto e alle finalità della medicina» Lei scrive a pagina 33. Di tutto l’insegnamento ippocratico cosa rimane attuale anche ai giorni nostri?
Potrei citare molti temi desunti dal Corpus Hippocraticum che sono ancor oggi di grande attualità: la distinzione fra anamnesi, diagnosi e prognosi, il riconoscimento della connessione fra la qualità dei luoghi e le condizioni di vita degli organismi, la rinuncia ad ogni forma di superstizione, etc., ma forse l’aspetto più attuale è la convinzione che la medicina non sia una scienza – non, almeno, allo stesso titolo per cui si può dire scienza la matematica – ma piuttosto una techne, vale a dire un’arte o una tecnologia, costruita sulla base dei risultati raggiunti da altre scienze.

Lei scrive a pagina 41: «Rifiuto delle ipotesi, sia come principi sia come presupposti dell’indagine; assunzione dell’anamnesi come strumento di ricostruzione di storie particolari; forte sottolineatura del valore del particolare interpretato come indizio; stretta connessione di empiria ed episteme, di esperienza e scienza, concepiti come momenti reciprocamente integrantesi; centralità della categoria della prognosi, intesa come previsione formulata a partire dall’osservazione di un presente carico della storia passata. Sono questi gli aspetti principali di uno stile d’indagine che caratterizzi l’origine storica della techne medica». Dal punto di vista logico nel metodo della scienza sono presenti deduzione, induzione a abduzione. Quale di queste tre tecniche segue al suo inizio la techne medica? E perché?
Come ogni altro schema, anche questa tripartizione è solo in parte attendibile. In via di approssimazione, si potrebbe tuttavia affermare che la medicina ippocratica procede per via abduttiva: dal sintomo alla diagnosi, e poi alla terapia. Un procedimento che, come aveva sottolineato Carlo Ginzburg, potrebbe essere assimilato a quello seguito dai cacciatori alla ricerca della preda o da detective come Sherlock Holmes.

Certo la medicina rinuncia, fin dalla sua fondazione, alla certezza assoluta – che è poi la cosa che desidera più di tutte il malato quando deve fare i conti con la propria malattia. A parte tutte le altre ambivalenze da lei descritte nel corso del suo libro (e che intaccano la medicina fin dalle sue origini mitiche) non è presente in essa anche questa ambivalenza?
Non sono sicuro che la medicina attuale rinunci davvero al mito della certezza assoluta. Credo, al contrario, che il rischio maggiore delle attuali scienze biomediche sia proprio la mancanza di senso del limite, l’idea prometeica di un progresso ininterrotto e inarrestabile. Mentre la consapevolezza di limiti invalicabili è la forza del ragionamento di Ippocrate.

Sempre in Ippocrate si postula: «Che sussista una correlazione descrivibile in termini perfettamente razionali fra lo stato di salute di ogni singolo individuo e tutto ciò che attiene al luogo nel quale egli vive». Parlando di questo luogo ci si riferisce alla «situazione riguardo alle acque, alla terra e al regime di vita a cui si attengono gli abitanti della regione». Ovvero: «L’orientamento e l’esposizione della città, il clima, il regime delle acque, la situazione dei venti». Estendendo il luogo all’intero contesto nel quale vive un essere umano (come ci hanno spiegato sia Ortega sia Debord) si ha che l’essere umano è sempre un soggetto in situazione. Esiste accanto a lui sempre una certa circostanza. Quanto questa occasione influenza il tipo di malattia che l’essere umano sta manifestando in un determinato momento?
Gli esempi segnalati nella domanda confermano, per altra via, quanto ho cercato di sostenere nel mio libro, e cioè l’attualità e l’importanza dell’insegnamento ippocratico. Da tempo sostengo che la conoscenza della dimensione storica della medicina offrirebbe un contributo fondamentale al processo di formazione dei medici. Mentre prevale ancora largamente l’opinione che la storia della medicina possa essere significativa solo come curiosità culturale, senza alcun impatto diretto sull’esercizio della professione.

Techne in greco vuole dire sia «arte» che «tecnologia». La medicina, intesa come techne, ha più dell’arte o più della tecnologia?
La sua caratteristica è per l’appunto la sua costitutiva e ineliminabile duplicità. Ambivalenza che si esprime anche come compresenza di una componente di stusio e analisi con una componente di intervento e trattamento. Ricorrendo all’esempio della matematica: essa studia rigorosamente quello che potremmo chiamare l’universo della quantità, senza avere l’ambizione – presente invece nella medicina – di modificare il suo oggetto di studio.

Lei scrive a pagina 49: «Ciò a cui è rivolta la medicina, e non accidentalmente, ma per la sua più intima e propria “vocazione”, non è il riferimento alla natura e alle sue dinamiche come norma in base alla quale stabilire ciò che, discostandosi da essa, debba essere considerato patologico, quanto piuttosto la definizione tutta artificiale di uno standard di salute, al quale sottomettere la condizione dell’organismo, anche a costo di modificarne la tendenza naturale». Che cosa sarebbe invece successo se la medicina si fosse attenuta alla «natura e alle sue dinamiche» come norma?
Impossibile indovinare che cosa sarebbe potuto accadere. Piuttosto, ciò che intendevo sottolineare nel passaggio da lei citato è un assunto desunto da Platone, sul quale occorrerebbe meditare. Detto in estrema sintesi: la medicina àltera il corso naturale degli eventi biologici degli individui a cui si applica. Lo scopo, ovviamente, è quello di “guarirli” da eventuali patologie. Ma questa “guarigione” implica anche inevitabilmente una modificazione dalle conseguenze imprevedibili.

Lei scrive che «”Servizio” – questo il significato originario del termine therapia . E dunque è letteralmente “servitore” colui che svolge la funzione del therapon». Servizio a che? Al malato (nel caso della medicina) Alla medicina stessa? Al rapporto medico-ammalato? Alle possibilità della cura? Se la medicina è «sevizio» che cosa la differenzia dalle altre «arti»? Non si può infatti dire che un letterato sia «al servizio» della sua arte?
Ovviamente, servizio rispetto a colui che abitualmente è definito “paziente”. Mentre nella relazione di cura quale viene spesso praticata attualmente è il paziente al servizio del medico.

Nanni Moretti nel film Caro diario… raccontando la sua esperienza di ammalato affetto da un linfoma di Hodgkin dice: «I medici sanno parlare ma non sanno ascoltare». Eppure Lei scrive a pagina 53 che il terapeuta, stando «al servizio» dell’ammalato lo deve «assistere». E conclude dicendo che «Colui che si assume la therapia nei confronti di un altro si pone totalmente al suo servizio ascoltandolo». Non c’è una contraddizione in ciò?
A dire il vero, mi pare che non vi sia alcuna contraddizione. Concordo con Moretti nel ritenere che i medici raramente sanno “ascoltare” – e dunque con ciò raramente si pongono davvero al servizio del paziente. Anche se, ovviamente, non si può né si deve generalizzare.

«L’idea di fondo» Lei scrive a proposito del termine «terapia» è che «Il “servizio” più importante che possiamo rendere agli altri è “preoccuparci” per loro, a vere a cuore la loro condizione, provare interesse per ciò che a loro accade». Il medico non esaurirà il suo «servizio» «attraverso la formulazione di una diagnosi o la prescrizione di medicinali». Ma non è proprio questo che vuole (la pillola che mi risolve il problema) il malato?
È vero. Ma è anche vero che questa aspettativa del malato dipende anche dal modo in cui la medicina rappresenta se stessa nel mondo contemporaneo, vale a dire come promessa di guarigione, tendenzialmente universale. Anziché – più realisticamente – come sussidio per cercare di vivere meglio possibile.

«Secondo Galeno annunziata ad Anassagora la morte del figlio, “egli non mutò volto e disse: “sapevo di averlo generato mortale””» In definitiva: «Almeno dalla seconda metà del V secolo a.C., presso i circoli culturali attici era largamente diffusa (e talora anche osteggiata o derisa) una disciplina di autocondizionamento tendente a sconfiggere il dolore, facendo leva sulla pietà per se stessi, e sulla sym-patheia nei confronti degli altri, ovvero vivendo “senza soffrire” (aphatos) travagli non realmente accaduti, con lo scopo di “anticipare” nella mente possibili sciagure future». Non è questo l’atteggiamento del Superuomo nicciano che dice «Si» alla vita nonostante che egli sappia che essa è dolore, male a angoscia?
È un accostamento interessante, ma anche temerario. Preferirei non pronunciarmi.

Lei scrive a pagina 71: «Il “malato” è portatore di un “male”. E’ egli stesso, in qualche modo, un male». In una società come la nostra, ossessionata dalla forma fisica e dal benessere e nella quale si va a morire in Svizzera da soli e lontani da sguardi indiscreti, queste Sue parole risuonano come una «condanna». La nostra società ritiene, capitalisticamente anche parlando, di essere quella del Bene, del consumo, della felicità. Le coste stanno proprio così?
Potrei limitarmi a rispondere dicendo che concordo, perché in linea di massima condivido il senso della domanda. Nello stesso tempo, tuttavia, per una questione di coerenza cerco di evitare affermazioni generalissime e definitive. Resta il fatto che anche la medicina, come altre “scienze” o “arti”, risente fortemente degli orientamenti culturali, economici e politici del nostro tempo.

Tre modi per dire la stessa cosa: il paziente, il malato, il cliente. Costui, rispetto al medico, «dovrà ascoltarlo, dovrà obbedirgli, dovrà essere a lui sottoposto». Ma in questo senso il malato (il portatore del male) non si trova già in una condizione di differenza rispetto all’umano? E se sì, qual è la condizione (evidentemente di salute) dell’umano?
Ho cercato di sottolineare una circostanza importante, troppo spesso ignorata o sottovalutata, e cioè il fatto che i termini che impieghiamo non sono mai “neutri” o “innocenti”, ma contengono implicite considerazioni e valutazioni. Dire che, nella relazione di cura, vi è un “paziente”, vuol dire indirettamente rimarcare una gerarchia di ruoli, tale per cui a qualcuno è assegnata una condizione di subalternità e di inferiorità.

«L’ineliminabile ambivalenza di ciò che viene designato come “farmaco”, sostanza che può agire sia come rimedio sia come veleno». In questo senso esiste una «importanza decisiva del dosaggio» per «determinare l’una o l’altra funzione». Esiste anche nella psicoanalisi (che utilizza come farmaco la parola e quindi una sostanza immateriale) questa «ambivalenza»? O il fatto che la sostanza da materiale diventa immateriale fa perdere alcune delle proprietà specifiche del farmaco?
Trovo interessante questo accostamento. Ne condivido in linea di massima il senso e le implicazioni. D’altra parte, penso si debba evitare di procedere attraverso generalizzazioni o per via puramente analogica. Per il farmaco, la duplicità di “natura” e di funzione è evidente e innegabile. Si può dirlo anche per gli strumenti usati in psicoterapia, ma facendo le debite differenze.

«Se il farmaco non fa (anche) male, non fa niente»: l’ambivalenza di fondo della medicina, che si trascina dalla sua stessa origine mitica alla terapia al farmaco e alla chirurgia, fa si che le cose, in medicina, non siano mai come sembrano. Questo è vero per la cura? E’ vero per il sintomo? E più in generale: è vero per la malattia?
L’ambivalenza del farmaco non comporta una visione relativistica della medicina, ma semplicemente il riconoscimento delle potenzialità divergenti degli stessi strumenti terapeutici. Ma non mi spinegrei al punto da affermare che vi sia uno scarto fra apparenza e realtà.

Per il carattere duplice che lo connota il farmaco non può essere una panacea. Ma se tale panacea esistesse (che potesse guarire il cardiopatico allo stesso modo che il depresso) non verrebbe meno la figura del medico?
Sparirebbe – o verrebbe fortemente ridimensionata – l’importanza della figura di quello che nella medicina antica si chiamava pharmakeus, vale a dire dello “spacciatore di farmaci”. Ma non verrebbe affatto cancellata la figura dello iatreus, e cioè del medico in senso pieno. La condizione umana, per la sua intrinseca ed ineliminabile finitudine, avrà comunque sempre bisogno di un “servizio” quale dovrebbe essere la medicina.

In uno dei libri più antichi della Bibbia ebraica si dice che «Il risanamento di quell’organismo in grande, che è costituito dal popolo di Israele, potrà essere ottenuto solo svuotandolo dalle impurità che lo hanno ammorbato, e trasferendole all’esterno. Il mezzo attraverso il quale realizzare questa purificazione sarà un capro, che verrà caricato di ogni negatività, e poi espulso dalla comunità». La moderna medicina ha bisogno di un simile «capro»?
Le interferenze fra purificazione religiosa e risanamento indotto dalla medicina sono evidenti fin dalla antichità. L’idea che accomuna queste impostazioni è che la cura – sia in senso di riscatto dal peccato, sia come guarigione dalle infermità – implichi l’espulsione dall’organismo individuale o sociale delle impurità che sono alla base della condizione morbosa. Gli sviluppi attuali delle scienze biomediche dimostrano che non si tratta di un’idea priva di fondamento.